■ 데이터 산업진흥 및 이용촉진에 관한 기본법 시행규칙 [별지 제4호서식]
데이터사업자 신고서 ([ ]신규 [ ]변경)
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호	접수일	처리기간 7일
①신고분야	[ ]데이터거래사업자 [ ]데이터분석제공사업자 [ ]데이터거래사업자ㆍ데이터분석제공사업자
②회사명	(홈페이지 주소: )	사업자등록번호
③대표자		설립 연월일
④본사 소재지		전화번호
팩스번호
⑤기업 형태	[ ]개인 [ ]법인	[ ]상장 [ ]코스닥등록 [ ]비상장(비등록)
⑥제공서비스	명칭	데이터 사업 내용
⑦데이터거래사	[ ] 고용 인원수
⑧양도회사 (양도ㆍ양수 신고 시 작성)	회사명	사업자등록번호
⑨담당자	성명	부서	직책
전화번호 또는 휴대전화번호	전자우편주소
위 모든 내용은 사실대로 작성했고, 향후 거짓 작성으로 인한 모든 불이익을 감수할 것을 서약하며, 「데이터 산업진흥 및 이용촉진에 관한 기본법」 제16조제1항 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(대표자) 성명	(서명 또는 인)
과학기술정보통신부장관 귀하
행정정보공동이용 동의서
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 사업자등록증을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 사업자등록증 사본 1부를 제출해야 합니다. 신고인 (서명 또는 인)
작 성 방 법
- 신고인(대표자)의 날인란에는 대표자가 서명하거나 법인인감을 찍습니다. - 제공서비스의 내용과 관련하여 필요한 경우에는 별지로 제출할 수 있습니다. ① 신고 분야는 사업을 실제로 하고 있거나 계획하고 있는 분야를 선택합니다. ② 주식회사의 경우에는 (주)의 형태로 적습니다. ③ 사업자등록증의 대표자 이름을 모두 적습니다. ④ 사업자등록증의 본사 소재지를 적습니다. ⑧ 양도ㆍ양수 신고 시 적으며, 양도회사의 회사명과 사업자등록번호를 적습니다. ⑨ 회사의 신고업무 담당자 정보를 적습니다.
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