국회○○위원회
수신 : 중앙선거관리위원회위원장 제목 : 국회의원선거구획정위원회 위원 대상자 선정 통보 「공직선거법」제24조제4항에 따라 다음과 같이 국회의원선거구획정위원회 위원 대상자를 선정하여 통보합니다.
성명	생년월일	직업	학력	경력	주소	비고
붙 임 본인승낙 및 비당원확인서 ○부 국회○○위원회위원장

[별지 제1호서식]

(분류기호 및 문서번호)	(시행연월일)

주 : 학력 및 경력은 주요사항 2∼3개 정도를 기재합니다.