[별지 제2호서식]

본인승낙 및 비당원확인서

성 명	한 글		생년월일 (성별)		직업
	한 자
주 소
학 력	○ ○ ○
경 력	○ ○ ○

위 본인은 국회의원선거구획정위원회 위원으로 위촉됨을 승낙하며, 아울러 어느 정당의 당원(국회의원선거구획정위원회 설치일로부터 과거 1년 동안을 포함함)도 아님을 확인합니다.

년     월     일

승 낙 자  ○ ○ ○  □

주 : 학력 및 경력은 주요사항 2∼3개 정도를 기재합니다.