■ 구강보건법 시행규칙 [별지 제5호서식] <신설 2015.11.19.>

제     호

[ ] 중앙장애인구강진료센터

[ ] 권역장애인구강진료센터

[ ] 지역장애인구강진료센터

위탁기관 지정서

1. 기 관 명:

2. 대 표 자:

3. 소 재 지:

「구강보건법」 제15조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제12조의3제3항ㆍ제12조의4제4항에 따라 위 기관을

[ ] 중앙장애인구강진료센터

[ ] 권역장애인구강진료센터

[ ] 지역장애인구강진료센터

위탁기관으로 지정합니다.

년       월      일

보건복지부장관 시ㆍ도지사	직인

210mm×297mm[백상지 150g/㎡]