■ 어린이놀이시설 안전관리법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2016.1.27.>

이의제기 신청서

(결과통지서 겸용)

[  ] 설치검사

[  ] 정기시설검사

접수일자

접수번호

처리기간

1개월

신청인

상 호(명  칭)

사업자등록번호

성 명(대표자)

주        소

전 화 번 호

팩  스  번  호

이의제기 신청사유

「어린이놀이시설 안전관리법 시행령」 제8조의2제1항에 따라 위와 같이 이의제기를 신청합니다.

년      월     일

신 청 인             (서명 또는 인)

안전검사기관장 귀하

검 토 결 과

판      정

[  ] 합격                             [  ] 불합격

불합격사유

항  목

기준치

결과치

비      고

귀하가       년     월     일자로 신청한 이의제기 결과,  위와 같이 판정되었음을 「어린이놀이시설 안전관리법 시행령」 제8조의2제2항에 따라 통지합니다.

년      월     일

안전검사기관장	직인

첨부서류

설치검사결과통지서 또는 정기시설검사결과통지서 1부

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]