■ 어린이놀이시설 안전관리법 시행규칙 [별지 제14호의2서식] <개정 2021. 9. 7.>
[ ] 설치검사 불합격 [ ] 정기시설검사 불합격 [ ] 안전진단 위험ㆍ보수 판정								시설개선계획서
접수번호 :				접수일자 :					검토기한 : 20일
제출인		상호(명칭)			사업자등록번호
		성명(대표자)			전화번호
		주소
대상 시설		시설번호			시 설 명
		설치장소
안전검사기관의 불합격/위험ㆍ보수 판정 통보일					20 . . .
시설개선 사유별 개선조치 내용		* 안전검사기관의 결과통지서를 참고하여 작성 * 놀이시설 개선방법, 놀이기구별 수리ㆍ보수할 내역 등 명확하게 작성
소요재원 및 재원조달 방법
개선기간		20 . . . ~ 20 . . .( 개월)				개선완료 예정일				20 . . .
세부 추진 일정		* 시설개선 절차(입찰, 착공, 안전검사 등)에 따른 소요기간 작성
「어린이놀이시설 안전관리법」 제13조제2항, 같은 법 시행령 제10조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제15조의3에 따라 어린이놀이시설 시설개선계획서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 제 출 인 (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 귀하 ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육장
첨부서류		설치검사ㆍ정기시설검사 불합격 통지서 또는 안전진단 위험ㆍ보수 판정 결과 통지서 사본 1부										수수료 없음
처 리 절 차
	개선계획서 작성		□	접 수	□		적정성 검토			□	필요시 보완요청
	설치자, 관리주체			관리감독기관			관리감독기관				관리감독기관
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]