■ 어린이놀이시설 안전관리법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2019. 5. 15.>

안전진단신청서(결과통지서 겸용)

접수번호

접수일자

처리기간

1개월

신청인

상    호(명  칭)

사업자등록번호

성  명(대 표 자)

주           소

전  화  번  호

팩  스  번  호

진 단 신 청 내 용

시설번호

어린이

놀이시설명

장   소

설치연월

진단희망일

「어린이놀이시설 안전관리법」 제15조제3항 및 같은 법 시행규칙 제16조제1항에 따라 안전진단을 위와 같이 신청합니다.

년      월     일

신 청 인             (서명 또는 인)

안전검사기관장 귀하

진 단 결 과

판        정

조치필요사항

비        고

귀하가       년     월     일자로 신청한 안전진단 결과, 위와 같이 판정되었음을 「어린이놀이시설 안전관리법 시행규칙」 제16조제2항에 따라 통지합니다.

년      월     일

안전검사기관장	직인

첨부서류

없음

수 수 료

「어린이놀이시설 안전관리법 시행령」 제9조에 따른 수수료

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]