[별지 제2호서식] <개정 2014.7.29>
본인승낙 및 비당원확인서
성명	한글		생년월일 (성별)		직업
	한자
주소
학력
경력
위 본인은 인터넷선거보도심의위원회 위원으로 위촉됨을 승낙하며, 아울러 어느 정당의 당원도 아님을 확인합니다. 년 월 일 승 낙 자 ○ ○ ○ (인) 중앙선거관리위원회 귀중 주 : 학력 및 경력은 주요사항 2∼3개 정도를 기재합니다.