■ 보호관찰 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2022. 1. 13.>
결정
사건번호		년제 호		신청기관
대상자	등록기준지
	주거
	성명			성별
	생년월일	( 세)
주문
보호관찰기간 (형기만료일)
이유
적용법조
년 월 일 ○○보호관찰심사위원회 위원장 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인)
			210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]