■ 보호관찰 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2017. 2. 7.>							(앞쪽)
가석방심사 신청서
1. 인적사항
성명		성 별			생년월일	( 세)		직 업
주거지								최종학력
2. 수용사항
죄 명		형 명 형 기 (원형)						형 기 기산일		. . .
								형 기 종료일		. . .
집행기간	( %)	잔형 기간		( %)				미결통산		일
분류급 누진계급		1/3 해당일		. . .				기준일		. . .
3. 범죄관련사항
범 죄 개 요
범 죄 동 기				피 해 회 복
범죄 경 력	죄 명		형명형기	판결기관				판결일자	비 고
공 범 관 계	성 명		형명형기	수용기관				가석방일자	비 고
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
4. 교정ㆍ교화사항
상 벌 기능자격 등
작업사항 작업상여금
심신상태
5. 보호관계ㆍ생활계획 등
가족관계	관 계	성 명				나 이		학 력				직 업				비고(동거여부)
접 견	가족 : 회 친지 : 회 기타 : 회
서 신	수신( 회)			가족 회, 기타 회							발신( 회)			가족 회, 기타 회
성장과정 가정환경
인 수 자	성 명				관 계					연 령					직 업
	주거지														연락처
보호계획 보호의지
석 방 후 생활계획
의 견
첨부서류	1. 형집행지휘서 1부 2. 판결문 등본 1부 3. 환경조사서 1부 4. 범죄경력조회서 1부 5. 그 밖의 소명자료 1부