■ 보호관찰 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호의2서식] <개정 2019. 10. 17.>

보호관찰소

(        )

제    호                                                         년    월    일

수신      ○ ○ 지방법원장                           발신   ○ ○ 지방검찰청

(또는 보호관찰 심사위원회)                  검사   ○ ○ ○     (인)

(또는 ○○ 보호관찰소장)	직인

제목  준수사항 추가ㆍ변경ㆍ삭제의 신청ㆍ청구

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보호관찰대상자

성명

주민등록번호

직업

주거

보호관찰사건번호

원준수사항

(특별준수사항)

추가ㆍ변경ㆍ삭제를

필요로 하는 사유

별지 기재와 같음

보호관찰

상황요지

그 밖의

참고사항

별첨 소명자료 참조

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]