■ 보호관찰 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호의2서식] <신설 2022. 1. 13.>

○○보호관찰소

(전화번호)

제       호

년    월    일

수신  ○○보호관찰심사위원회위원장

발신 ○○보호관찰소장	직인

제목  보호관찰 종료사실 통보를 위한 심사 신청

「보호관찰 등에 관한 법률」 제36조의2제2항 및 같은 법 시행령 제20조의2제1항에 따라 아래 사람에 대한 보호관찰 종료사실 통보를 위한 심사를 신청합니다.

성명

주민등록번호

직업

주거

죄명

형명ㆍ형기

보호관찰

개시일

보호관찰

종료일

병명 및

치료 이력

종료사실 통보가 필요한 이유

그 밖의

참고사항

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]