■ 보호관찰 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2017. 2. 7.>
진술조서(갑)
주 소
주민등록번호		성 명
직 업		전화번호
보호관찰대상자 ○○○에 대한 ○○○○보호관찰 사건에 관하여 ○○년 ○○월 ○○일 ○○○에서 다음과 같이 임의로 진술하다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

진술조서(을)
주 거
성 명
보호관찰대상자 ○○○에 대한 ○○○○보호관찰 사건에 관하여 ○○년 ○○월 ○○일 ○○○에서 다음과 같이 임의로 진술하다.

진술조서(병)

※[ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.

위의 진술조서를 진술자에게 [ ]열람하게 하였던바, [ ]읽어준 바 진술내용대로 오기나 증감, 변경할 것이 없다고 말하므로 간인한 후 [ ]서명, [ ]날인하게 하다.

○○년 ○○월 ○○일

진 술 자 :                 (서명 또는 인)

보호관찰관 :                    (서명 또는 인)

담 당 자 :                 (서명 또는 인)