■ 보호관찰 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2022. 1. 13.>
유치허가장
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.						지방법원
유치허가장번호
사건명
대상자	성명				직업
	주민등록번호
	주거
	사건번호
청구한 검사의 직위 및 성명				구인된 형식	[ ] 구인장에 의한 구인 [ ] 긴급구인
준수사항 위반 사실의 요지	별지 기재와 같음			구인일시	. . . :
유치할 장소	[ ] 구치소(교도소) [ ] 소년분류심사원
[ ]「형법」 제61조제2항에 따른 선고유예의 실효 청구신청 [ ]「형법」 제64조제2항에 따른 집행유예의 취소 청구신청 [ ] 가석방의 취소신청 [ ] 임시퇴원의 취소신청 [ ] 보호처분의 변경신청				대상자가 별지 기재와 같이 준수사항을 위반하고 그 위반 정도가 무거우며, 유치할 필요가 있으므로, 대상자를 유치하는 것을 허가한다. 년 월 일 판사 (인)
유치일시		. . . :		유치장소			[ ] 구치소(교도소) [ ] 소년분류심사원
처리자의 소속 관서 및 직급				처리자 서명날인
210㎜×297㎜[백상지 80ｇ/㎡(재활용품)]