■ 보호관찰 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제26호서식] <개정 2022. 1. 13.>

○○보호관찰소

(전화번호)

제        호

년    월    일

수신  ○○지방검찰청 검사장

발 신 ○ ○ 보호관찰소장	직인

제목  [ ]선고유예의 실효, [ ]집행유예의 취소 신청

「보호관찰 등에 관한 법률」 제47조제1항 및 제64조제2항에 따라 아래 사람에 대한 [ ]선고유예의 실효, [ ]집행유예의 취소를 신청합니다.

성  명

주민등록번호

직업

등록기준지

사건번호

주  거

원판결

내용

판결법원

판결연월일

형명ㆍ형기

죄명

[ ]실효, [ ]취소를 필요로 하는 사유

별지 기재와 같음

그 밖에 보호관찰을 계속할 수 없는 사유

그 밖의

참고사항

별첨 소명자료 참조

○○검찰청

년    월    일

수신  ○○법원장

제목  [ ]선고유예의 실효, [ ]집행유예의 취소 청구

위와 같은 신청을 받은 결과 그 사유가 상당하다고 인정되므로 [ ]선고유예의 실효, [ ]집행유예의 취소를 청구합니다.

○○지방검찰청

검 사                    (인)

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]