■ 보호관찰 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제27호서식] <개정 2017. 2. 7.>

○ ○ 보호관찰소

(전화번호)

제    호

년       월       일

수 신  ○ ○ 보호관찰심사위원회위원장

발 신 ○○ 보호관찰소장	직인

제  목  [ ]가석방 취소, [ ]임시퇴원 취소 신청

「보호관찰 등에 관한 법률」 제48조제1항에 따라 아래 사람에 대한 [ ]가석방 취소, [ ]임시퇴원 취소의 심사결정을 신청합니다.

성  명

주민등록번호

직  업

주  거

[ ]가석방일

[ ]임시퇴원일

보호관찰기간

만료일

신청의

이유

보호관찰

상황의

요지

그 밖의

참고사항

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]