■ 보호관찰 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제31호서식] <개정 2019. 10. 17.>

○ ○ 보호관찰소

(전화번호)

제    호

년       월       일

수 신  ○ ○ 보호관찰 심사위원회 위원장

발 신 ○○ 보호관찰소장	직인

제  목  [ ]보호관찰 정지 신청 [ ]보호관찰 정지해제 신청

[ ]「보호관찰 등에 관한 법률」제53조제1항에 따라 아래 사람에 대한 보호관찰 정지의 심사결정을 신청합니다.

[ ]「보호관찰 등에 관한 법률」제53조제2항에 따라 아래 사람에 대한 보호관찰 정지해제의 심사결정을 신청합니다.

성  명

주민등록번호

직  업

주  거

죄  명

형명ㆍ형기

[ ]가석방일

[ ]임시퇴원일

형기종료일

보호관찰 종료일

신청의

이유

소재조사

상황

보호관찰

상황의

요지

그 밖의

참고사항

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]