■ 헌신영예기장령 [별지 제1호서식]

제      호

헌신영예기장증

성    명:

생년월일:

위 사람에게 헌신영예기장을 수여합니다.

년        월        일

국방부장관	직인

※비고: 중앙에 기장도면을 삽입한다.

134mm×190mm[백상지(150g/㎡)]