[별지 제4호서식] <개정 2013.3.24>
어업활동 허가현황 및 입어료 부과명세서 (Statement for License for Fishing-Related Activities and Fishing Fee Request) 「배타적 경제수역에서의 외국인어업 등에 대한 주권적 권리의 행사에 관한 법률」 제5조제1항에 따라 대한민국의 배타적 경제수역에서의 귀국(貴國) 어업인들에 대한 어업활동 허가현황 및 납부해야 할 입어료 명세를 알려드립니다. (The Republic of Korea has notified statement for license for fishing-related activities and fishing fee request in accordance with Paragraph 1, Article 5 of the Act on the Exercise of Sovereign Rights of Foreigner's Fishing, Etc. within the Execlusive Economic Zone.) 년 월 일 (Date: ) 대한민국 해양수산부장관 □ (Ministry of Oceans and Fisheries) (official seal) _______________국 _____________________귀하 (Country: ) ......................................( )
어업의 종류 (Type of Fishery)	허가번호 (License No.)	신청인 주소ㆍ성명 (Name and Address of the Applicant)	선박의 명 칭 (Name of Vessel)	어 획 할당량 (톤) (Quota [ton])		입어료 (Fishing Fee)		비고 (Remarks)
						금액(원) (Payment[won])	납부기한 (Deadline of Payment)
					210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
어업의 종류 (Type of Fishery)	허가번호 (License No.)	신청인 주소ㆍ성명 (Name and Address of the Applicant)	선박의 명 칭 (Name of Vessel)	어 획 할당량 (톤) (Quota [ton])		입어료 (Fishing Fee)		비고 (Remarks)
						금액(원) (Payment[won])	납부기한 (Deadline of Payment)