■ 헌신영예기장령 시행규칙 [별지 제1호서식]

헌신영예기장 수여 추천서

접수번호

접수일

처리기간         90일

추천

대상자

성명

생년월일

주소

(전화번호 :                    , e-mail :                        )

부상 당시 소속(직업)

부상 당시 직책

현재 소속(직업)

현재 직책

추천

내용

부상이 발생한 날

부상 상황

부상 원인

부상 장소

「헌신영예기장령」 제5조제1항 및 같은 영 시행규칙 제3조제1항에 따라 헌신영예기장 수여를 추천합니다.

년        월        일

추천기관의 장	직인

국방부장관 귀하

제출서류

「헌신영예기장령」 제2조 각 호의 직무 수행 중에 부상을 입었음을 입증할 수 있는 증빙서류 1부

수수료

없 음

처리절차

추천서 작성 및 제출

□

접수

□

확 인

□

수여

추천기관

국방부

국방부

국방부

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]