■ 헌신영예기장령 시행규칙 [별지 제2호서식]
헌신영예기장 추천 신청서
접수번호	접수일	처리기간 90일
추천 신청자	성명		생년월일
주소	(전화번호 : , e-mail : )
부상 당시 소속(직업)		부상 당시 직책
현재 소속(직업)		현재 직책
추천 신청 내용	부상이 발생한 날
부상 상황
부상 원인
부상 장소
「헌신영예기장령」 제5조제2항 및 같은 영 시행규칙 제3조제2항에 따라 위와 같이 헌신영예기장 수여 추천을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
추천기관의 장 귀하
제출서류	「헌신영예기장령」 제2조 각 호의 직무 수행 중에 부상을 입었음을 입증할 수 있는 증빙서류 1부	수수료 없 음
처리절차
	추천 신청서 작성 및 제출	□	접 수	□	확 인	□	결과 통보
	신청인		추천기관		추천기관		추천기관
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]