■ 일제하 일본군위안부 피해자에 대한 보호ㆍ지원 및 기념사업 등에 관한 법률 시행령[별지 제1호서식] <개정 2018. 6. 5.>
대상자 등록신청서
※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일
신청인	성명	피해자와의 관계	주민등록번호
등록기준지
주소 (전화번호: )
등록 결과 통지 방법 ［ ］우편 ［ ］그 밖에 신청인이 원하는 방법
일제하 당시 생활했던 상황	강제동원 연도 년 월	강제동원 장소
귀환 연도 년 월	귀환 장소
강제동원 상황
현지 생활
귀환 상황
현재 생활
「일제하 일본군위안부 피해자에 대한 보호ㆍ지원 및 기념사업 등에 관한 법률」 제3조에 따라 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
여성가족부장관	귀하
신청인 제출서류	1. 재외국민등록부 등본 1부(국외 거주자만 해당합니다) 2. 보호자임을 증명하는 자료(보호자가 대신 신청하는 경우만 해당합니다) 3. 그 밖에 신청사항을 증명할 수 있는 자료(본인의 진술서, 사진, 목격자 등 제3자 증언 등)	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	주민등록표 등본(국내 거주자만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
		신청인		(서명 또는 인)
작성방법
1. 신청자격: 일제하 일본군위안부 피해자 또는 보호자 2. 동원 상황란은 몇 년 몇 월 며칠 몇 시에, 몇 세, 몇 학년 때 어느 장소에서 누구의 어떠한 권유 또는 강제에 의해 연행되었는지 가능한 한 상세히 적습니다. 3. 현지 생활란, 귀환 상황란은 당시의 역경과 고통을 사실 그대로 상세히 적습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				(여성가족부)
	신청서 작성				▶	접수 (시ㆍ도지사)
									▼
						심 의 (일본군위안부 피해자 지원 및 기념사업 심의위원회)
									▼
						결 정 (일본군위안부 피해자 지원 및 기념사업 심의위원회)
									▼
						통 지 (여성가족부)
									▼
	통 보	◀				등록 (여성가족부)