■ 일제하 일본군위안부 피해자에 대한 보호ㆍ지원 및 기념사업 등에 관한 법률 시행령[별지 제4호서식] <개정 2018. 6. 5.>
간병비 지급 신청서
						(앞쪽)
접수번호				접수일			처리기한: 7일
신청인		성명			주민등록번호
		간병인 지원대상자와의 관계
		연락처
간병인 지원대상자		성명			주민등록번호
		주소
		생활안정지원대상자 등록일
간병인 이용기간 (전일, 반일)
간병인		성명			주민등록번호
		주소
간병비 지급계좌		금융기관 및 지점명
		계좌번호
		예금주
「일제하 일본군위안부 피해자에 대한 보호ㆍ지원 및 기념사업 등에 관한 법률」 제4조 및 같은 법 시행령 제7조의2제2항에 따라 위와 같이 간병비의 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
여성가족부 장관 귀하
첨부서류	1. 진료비 계산서 1부 (「의료법」 제3조에 따라 개설된 의료기관에 입원하여 치료 중인 사람만 첨부합니다) 2. 건강진단서 1부 (치매ㆍ중풍 등 중증 노인성 질환으로 인하여 간병인이 필요하다고 인정되는 사람만 첨부합니다)							수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				(여성가족부, 지방자치단체)
	신청서 작성				▶	접수 (시ㆍ도지사)
									▼
						조 사 (시ㆍ도지사)
									▼
						수요제출 (시ㆍ도→여성가족부)
									▼
	지 급	◀				예산배정 (여성가족부)