■ 일제하 일본군위안부 피해자에 대한 보호ㆍ지원 및 기념사업 등에 관한 법률 시행령 [별지 제5호서식] <개정 2018. 6. 5.>
일본군위안부 피해자	[ ] 법률상담 [ ] 소송대리	지원신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간: 법률상담의 경우 10일 소송대리의 경우 15일
신청인	성명	생년월일
주소
연락처	휴대폰
법 정 대리인	대표자	생년월일(사업자등록번호)
소재지
연락처	휴대폰
신청금액	※신청총액 및 산출내역을 구체적으로 적습니다
신청동기	※법률상담 또는 소송대리 등을 신청하게 된 동기를 적습니다
신청내용	※법률상담 또는 소송대리 등의 내용을 구체적으로 적습니다
「일제하 일본군위안부 피해자에 대한 보호ㆍ지원 및 기념사업 등에 관한 법률」 제11조의3제1항 및 같은 법 시행령 제16조의3제1항에 따라 위와 같이 ([ ]법률상담, [ ]소송대리) 지원을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
여성가족부장관	귀하
신청인 제출서류	재외국민등록부 등본(국외 거주자만 제출합니다) 1부	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	주민등록표 등본(국내 거주자만 확인합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1호에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				시ㆍ도, 외교부, 여성가족부
	신청서 작성				▶	접수 (시ㆍ도, 외교부)
									▼
						검 토 (여성가족부)
									▼
						지원결정 (여성가족부)
									▼
	지 원	◀				결정통지 (여성가족부)