■ 일제하 일본군위안부피해자에 대한 보호ㆍ지원 및 기념사업 등에 관한 법률 시행령[별지 제6호서식] <개정 2021. 1. 5.>

장제비 지급 신청서

접수번호

접수일

처리기한: 7일

신청인

성명

주민등록번호

장제비 지원대상자와의 관계

[ ]동거친족  [ ]비동거친족  [ ]동거자  [ ]기타(부양의무자, 후견인, 보호시설의 장 등)

연락처

장제비

지원대상자

(사망자)

성명

주민등록번호

주소

생활안정지원대상자 등록일

장제비

지급계좌

금융기관 및 지점명

계좌번호

예금주

「일제하 일본군위안부 피해자에 대한 보호ㆍ지원 및 기념사업 등에 관한 법률」 제4조 및 같은 법 시행령 제7조의3제2항에 따라 위와 같이 장제비 지급을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

여성가족부장관  귀하

첨부서류

1. 사망진단서

2. 장제비 영수증 사본 등 비용 지급을 확인할 수 있는 서류

수수료

없음

처 리 절 차

신청서 제출	□	접 수	□	첨부서류 확인 및 검토	□	지 급
신청인	처 리 기 관: 여성가족부

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]