[별지 서식]					(앞쪽)
도로등의 연결허가신청서									처리기간
									21일
신청인	①성명					②주민등록번호
	③주소
④도로의종류및노선명
⑤연결시설등의 종류 및 명칭
⑥도로의연결지점
⑦사용목적
도로법 제54조의6제2항 및 도로와다른도로등과의연결에관한규칙 제4조의 규정에 의하여 도로에 다른 도로·통로 기타의 시설을 연결하기 위하여 위와 같이 허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인(시행자) (서명 또는 인)
지방국토관리청장			귀하
국도유지건설사무소
구비서류 1. 연결계획서 1부										수수료
										없음
2. 연결로등 설계도면 1부 3. 도로점용허가서 또는 도로점용허가신청서 1부
30300-33011민 99.7.21 승인							210mm×297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신청인				처리기관
				지방국토관리청, 국도유지건설사무소
	신청서					▶	접수
							▼
							현지조사
							▼
							검토
							▼
							결재
							▼
	교부	◀					허가서