■ 개발이익 환수에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2016. 7. 19.>

물납인정서

신청인

성명(대표자명)

생년월일(사업자등록번호 또는 법인등록번호)

상호(법인명)

전화번호

휴대전화번호

사무소 소재지 또는 주소

인정내용

대상 개발사업명

물납인정 대상 토지 또는 건축물

구분

지번

지목(주용도)

면적(㎡)

가액(원)

토지

건축물

합계

개발부담금 금액

차액

「개발이익 환수에 관한 법률 시행령」 제22조제2항 및 같은 법 시행규칙 제16조제3항에 따라 위와 같이 인정합니다.

년          월          일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜[백상지(150g/㎡)]