■ 도시교통정비 촉진법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2022. 12. 20.>
교통영향평가대행자 폐업신고서
접수번호				접수일		처리일				처리기간	즉시
기관(업체)명칭
등록번호							등록일
평가담당부서 소재지
폐업일
사유
「도시교통정비 촉진법 시행규칙」 제2조의19제1항에 따라 위 신고인의 교통영향평가대행자 폐업신고가 교통영향평가협회를 경유하였음을 확인합니다.
년 월 일
경유확인자								교통영향평가협회의 장 (인)
국토교통부장관			귀하
					210mm×297mm[백상지 80g/㎡]