■ 도시교통정비 촉진법 시행규칙 [별지 제11호서식] <신설 2022. 12. 20.>
교통영향평가기술자 인정신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다. 유의사항을 확인하시고 작성해 주시기 바랍니다.
접수번호		접수일시		처리기간	20일
신청인	성명	생년월일	증명사진 (3.5㎝×4.5㎝)
전화번호 또는 휴대전화번호
전자우편주소
주소
근무처	회사명(법인 또는 사업자등록번호)	전화번호	입사일
경력기간	년 월	기술자신청등급
학력	재학기간	졸업 학교명	학과(전공)	학위
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기술자격	합격일	종목 및 등급	등록번호
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「도시교통정비 촉진법」 제32조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조의22제1항에 따라 위와 같이 교통영향평가기술자의 인정을 신청합니다.
년 월 일
	신청인(본인)		(서명 또는 인)
교통영향평가협회의 장 귀하
신청인 제출서류	1. 증명사진(3.5센티미터×4.5센티미터) 1장 2. 학위증명서 또는 졸업증명서 사본 1부 3. 별지 제11호의2서식의 교통영향평가 경력확인서 또는 해당 경력사항을 증명하는 서류 각 1부 4. 교통영향평가 교육훈련 수료증 1부 * 제2호부터 제4호까지의 서류는 인정 신청을 위하여 해당 서류가 필요한 사람만 제출합니다.	수수료 국토교통부장관이 고시하는 금액
교통영향평가협회 담당자 확인사항	행정정보 공동이용	국가기술자격 취득사항을 증명하는 서류 (국가기술자격자인 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 교통영향평가기술자인정 신청과 관련하여 교통영향평가협회 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따라 위의 행정정보의 공동이용 항목의 행정정보에 대하여 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 국가기술자격증 사본을 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
ㅇ
유의사항
1. 신청인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 해야 하며 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다. 2. 대리인 신청 시 신청인의 실명 확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다.
대리인	성명 (서명 또는 인)	생년월일	연락처
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]