■ 도시교통정비 촉진법 시행규칙 [별지 제11호의2서식] <신설 2022. 12. 20.>

(앞쪽)

교통영향평가 경력확인서

인적사항

①성명

(서명 또는 인)

생년월일

전자우편주소

전화번호 또는 휴대전화번호

②주소

소속회사

③회사명

대표자

법인 또는 사업자등록번호

주소

④등록번호

⑤입사일

⑥퇴사일

전화번호

기술경력

연번

⑦참여기간

⑧참여사업명

⑨발주자

⑩사업종류

⑪사업코드

⑫담당업무

⑬직위

⑭대행개요(70자 이내 빈칸포함)

⑮대행금액 (         백만원)

.  .  . ~    .  .  .

.  .  . ~    .  .  .

위와 같이 경력을 확인합니다.

년       월       일

발주자 또는 사용자	직인

유의사항

1. 2장 이상의 경력확인서를 작성해야 하는 경우에는 기술경력만을 적은 서류를 첨부하여 제출할 수 있습니다. 이 경우 각 장에 발주자 또는 사용자의 확인(간인 포함)을 받아야 합니다.

2. 대리인 작성 시 작성인의 실명확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다.

대리인

성명

(서명 또는 인)

생년월일

연락처

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

작성방법

1. ①란의 (서명 또는 인)에는 교통영향평가 기술인력 본인이 직접 서명 또는 날인해야 하며 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다.

2. ②란의 주소가 이미 신고한 주소에서 변경된 경우 새로운 주소를 적고 그 뒤에 (변경요청)이라고 적습니다.

3. ③란의 회사명은 등기사항증명서(개인사업장의 경우 사업자등록증)의 상호를 정확히 적어야 하며 상호가 상호변경 또는 흡수합병으로 변경된 경우 새로운 상호를 적고 그 뒤에 (상호변경) 또는 (흡수합병) 중 어느 하나를 적어야 합니다.

4. ④란의 등록번호는 교통영향평가협회 등록 시 발급받은 등록번호를 적습니다.

5. ⑤란의 입사일은 소속 회사의 입사일을 적습니다.

6. ⑥란의 퇴사일은 소속 회사의 퇴사일을 말하며, 현재 근무 중인 경우 “근무 중”으로 적습니다.

7. ⑦란의 참여기간은 해당 용역에 실제 참여한 기간을 적으며, 계약서 또는 실적증명서 등의 착공일과 준공일을 벗어나지 않도록 적습니다. 다만, 착공일 이전 수행한 업무(조사 등) 또는 준공일 이후 수행한 업무(관리 등), 참여기간이 나누어져 있는 경우(예: 참여기간이 1. 1. ~ 5. 31., 9. 1. ~ 12. 31.인 경우)등은 기간 및 담당업무를 분리하여 작성이 가능합니다.

8. ⑧란의 참여사업명은 교통영향평가 기술인력이 실제 참여한 대행계약 또는 실적보고서에 표기된 사업명을 적습니다.

9. ⑨란의 발주자는 해당 교통영향평가서 작성 대행을 발주한 기관명 ㆍ 업체명 또는 개인명을 적어야 합니다.

10. ⑩란의 사업종류는 「도시교통정비 촉진법 시행령」 별표 1에 따른 해당 대상사업의 종류 및 건축물의 용도를 적습니다.

11. ⑪란의 사업코드는 ⑩란의 사업종류에 관한 코드를 적습니다.

(예시) 「도시교통정비 촉진법 시행령」 별표 1 제1호가목3)다)의 공원의 경우 “1-가-3)-다)”로 기재

12. ⑫란의 담당업무는 평가책임기술자, 평가기술자, 평가보조기술자, 평가서 검토ㆍ협의, 용역감독자로 구분하여 적습니다.

13. ⑬란의 직위는 해당 대행업무에 참여할 당시의 직위를 적습니다.

14. ⑭란의 대행개요는 교통영향평가 기술인력이 참여한 용역 규모 등을 적고 공동도급인 경우 지분율에 따라 산정하여 기재합니다.

※ 대행개요는 주요 내용만 최대 70자 이내(빈칸 포함)로 작성해야 합니다.

15. ⑮란의 대행금액은 교통영향평가 기술인력이 참여한 대행금액을 적고, 공동도급인 경우 지분율에 따라 산정하여 적습니다.

(예시) 대행금액: 1,000(백만원)

16. 직인란의 발주자는 해당 교통영향평가서 작성 대행을 발주한 발주자를 의미하며, 사용자는 교통영향평가 기술자를 고용한 교통영향평가대행자를 말합니다.