■ 도시교통정비 촉진법 시행규칙 [별지 제11호의3서식] <신설 2022. 12. 20.>
교통영향평가기술자증명서
	(앞쪽)
발급번호		증명사진 (3.5㎝×4.5㎝)
인적사항	성명	생년월일
주소
등급	기술자등급
인정일	등 급
국가 기술자격	종목 및 등급	합격일	등록번호	종목 및 등급	합격일	등록번호
학력	졸업일	학교명	학과(전공)	학위
교육훈련	교육기간	교육기관명	과정명
제재사항	제재일	종류	근거	제재기관
근무처	근무기간	상호	근무기간	상호
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210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

주요 경력

참여기간

(인정일수)

사업명

대상사업 코드

평가분야

담당 업무

비고

발주자

용역 금액(백만원)

평가종류

직위

용 역 개 요(법적 근거, 면적, 연장 등)

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「도시교통정비 촉진법」 제32조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제2조의22제3항, 제2조의23제2항 또는 제2조의24제2항에 따라 교통영향평가기술자증명서를 발급(재발급)합니다.

년        월        일

교통영향평가협회의 장	직인

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]