■ 도시교통정비 촉진법 시행규칙 [별지 제11호의4서식] <신설 2022. 12. 20.>
교통영향평가기술자 인정 변경신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. ※ 유의사항과 작성방법을 확인하시고 작성하여 주시기 바랍니다.
접수번호		접수일시		처리기간	7일
신청인	성명	생년월일
전자우편주소	전화번호 또는 휴대전화번호
주소
변경사항
[ ] 기술자격	변경 전	변경 후
[ ] 학력	변경 전	변경 후
[ ] 경력	변경 전	변경 후
[ ] 교육ㆍ훈련	변경 전	변경 후
기술자 등급사항
인정 등급	변경 전	변경 후
「도시교통정비 촉진법」 제32조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조의23제1항에 따라 위와 같이 교통영향평가기술자 인정 등급의 변경을 신청합니다.
년 월 일
	신청인(본인)		(서명 또는 인)
교통영향평가협회의 장 귀하
신청인 제출서류	변경 내용을 증명하는 서류 1부.	수수료 국토교통부장관이 고시하는 금액
교통영향평가협회 담당자 확인사항	행정정보 공동이용	국가기술자격 취득사항을 증명하는 서류 (국가기술자격자인 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 교통영향평가기술자 인정 등급의 변경 신청과 관련하여 교통영향평가협회 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따라 위의 행정정보의 공동이용 항목의 행정정보에 대하여 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 신청인이 국가기술자격증 사본을 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
유의사항
1. 신청인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 해야 하며 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다. 2. 대리인 신청 시 신청인의 실명확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다.
대리인	성명 (서명 또는 인)	생년월일	연락처
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]