■ 도시교통정비 촉진법 시행규칙 [별지 제11호의5서식] <신설 2022. 12. 20.>
교통영향평가기술자증명서 재발급 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일시		처리기간	7일
신청인	성명	생년월일	증명사진 (3.5㎝×4.5㎝)
전화번호 또는 휴대전화번호
전자우편주소
주소
소속회사	회사명(법인 또는 사업자등록번호)	전화번호
기술자 등급
발급사유
발급 번호
「도시교통정비 촉진법」 제32조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제2조의24제1항에 따라 교통영향평가기술자증명서의 재발급을 신청합니다.
년 월 일
	신청인(본인)		(서명 또는 인)
교통영향평가협회의 장 귀하
첨부서류	증명사진(3.5센티미터×4.5센티미터) 1장	수수료 국토교통부장관이 고시하는 금액
유의사항
1. 신청인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 해야 하며, 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다. 2. 대리인 신청ㆍ수령하는 경우에는 신청인(수령인)의 실명확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다.
대리인	성명 (서명 또는 인)	생년월일	연락처
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]