[별지 제12호서식] <개정 2021. 8. 24.>
교통유발부담금 일할계산 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.											(앞 쪽)
접수번호			접수일		발급일		처리기간 즉시
신청인		성명					생년월일
		주소
부과대상 시설물		시설명						납부통지서 코드번호
		소재지
소유권 이전 내용
전 소유자 성 명		생년월일		주 소(연락처)			양도일			확인
「도시교통정비 촉진법 시행령」 제23조제2항 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 시설물의 소유권 이전에 따른 교통유발부담금 일할계산을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인(시설물 취득자)						(서명 또는 인)
관 할 시 장 귀하
신청인 제출서류	양도증명서(「건축법」에 따른 건축물이 아닌 경우에만 제출합니다)								수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	건물 등기사항증명서								수수료 없 음
유의사항
1. 이 신청서를 제출하지 아니한 경우에는 교통유발부담금 부과기준일 현재(매년 7월 31일)의 소유자에게 해당 연도분의 부담금이 부과됩니다. 2. 양도일은 건물 등기사항증명서에 기재된 양도일과 일치해야 합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)

처리절차

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신청인										처리기관
										관 할 시
		시설물 취득자									▶	접수
				▲
												▼
												검토
												▼
												기안ㆍ결재
												▼
												부담금 재계산
	전소유자		◀

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]