[별지 제16호서식] <개정 2008.12.31>

교통유발부담금 분할납부

□ 허가

통지서

□ 불허

신청인

① 시   설   명

② 납부의무자 성명

③ 생년월일

④ 주        소

⑤ 시설물 소재지

(전화:                 )

당초 부과 내용

⑥ 부과기간

⑦ 납부고지서

코드번호

⑧ 부과금액

⑨ 분할납부

금액

⑩ 차감부과

금액

분할납부 허가 사항

⑪ 납부기한

⑫ 분할납부금액

「도시교통정비 촉진법 시행령」 제26조제3항 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라

귀하의 교통유발부담금을 위와 같이 분할납부

□ 허가

하였음을 알려드립니다.

□ 불허

년           월          일

관 할 시 장	인

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]