[별지 제17호서식] <개정 2008.12.31>
교통유발부담금 부과·징수대장
											관리번호
부과대상 시설물	① 시설명							납부 의무자	④ 성명
	② 연면적	㎡							⑤ 생년월일
	③ 소재지								⑥ 주소
산출부담금	⑦ 용도별	⑧ 용도별 면적(A)		⑨ 단위 부담금(B)				⑩ 유발계수(C)			⑪ 부담금(A×B×C)			⑫ 비고
	⑬ 합계
경감 부담금	⑭ 합계	⑮ 미사용 시설물에 대한 경감 금액				⑯ 교통량 감축프로그램 이행에 대한 경감 금액					⑰ 기타
결정 부담금	⑱ 금액 원(산출 부담금 합계 - 경감 부담금 합계)
징수	⑲ 납부일	⑳ 납부금액	납부금액 내역										비고
			계		본부담금		가산금			추징 또는 환불금액
※ ⑮, ⑯, ⑰의 산출 내용 등 필요한 사항은 별도의 보조 대장을 활용하기 바랍니다.
364㎜×257㎜[보존용지(1종) 70g/㎡]