■ 도시교통정비 촉진법 시행규칙[별지 제18호서식] <신설 2022. 12. 20.>
교통영향평가 대행계약	[ ] 체결	실적보고서
[ ] 변경
[ ] 이행
※ 색상이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않으며, 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간
1. 보고인 현황
기관(업체)명		법인 또는 사업자 등록번호
대표자 성명		교통영향평가대행자 등록번호
소재지		전화번호
2. 대행사업 현황
대행사업명
사업 소재지
사업규모		사업기간
계획 및 사업의 종류		계획 및 사업의 코드
대행사업의 개요
3. 계약현황
발주자		전화번호
계약자	주 계약자 :	지분율(%)
(교통영향평가대행자 등록번호 : )
공동계약자 :	지분율(%)
(교통영향평가대행자 등록번호 : )
(변경)계약일자		(변경)계약기간
(변경)계약금액	원	낙찰률	%
협의내용 통보일자		준공일자
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
4. 참여 기술자 현황
대행계약(변경계약) 체결 시					대행계약 이행 시
소속회사 (참여기간)		성 명	생년월일	담당 업무	소속회사 (참여기간)	성 명		생년월일	담당 업무
「도시교통정비 촉진법」 제51조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2제3항에 따라 위와 같이 교통영향평가 대행 실적을 보고합니다.
년 월 일
보고인							(서명 또는 인)
교통영향평가협회의 장 귀하
첨부서류	1. 대행계약의 체결 실적 보고: 계약서 사본 1부 2. 대행계약의 변경 실적 보고: 변경 계약서 사본 1부 3. 대행계약의 이행 실적 보고: 대행계약의 발주자가 발급한 대행계약 이행증명서(참여 기술자 명단이 포함된 것을 말합니다) 또는 교통영향평가 심의완료 통보서 사본 각 1부
작성방법
1. 보고인 현황은 교통영향평가대행자의 현황을 작성하되, 공동계약인 경우 주 계약자가 작성합니다. 2. 대행사업 현황은 다음에 따라 작성합니다. - 대행사업명: 대행계약서에 기재된 사업명을 기재 - 사업소재지: 대행사업의 사업예정지의 대표 소재지를 기재 - 사업규모: 해당사업의 면적, 길이 등 규모를 단위와 함께 기재 - 사업기간: 해당사업의 예정된 사업기간을 기재 - 계획 및 사업의 종류ㆍ코드:「도시교통정비 촉진법 시행령」 별표 1에 따른 해당 계획ㆍ사업의 종류 및 코드를 기재[예시: 별표1-가-2] 3. 계약 현황은 다음에 따라 작성합니다. - 낙찰률은 발주금액 대비 낙찰(계약)금액의 비율을 기재 4. 참여 기술자 현황은 다음에 따라 작성합니다. 이 경우 참여기술자는 대행계약 체결 보고 시 참여 기술자를 기재하되, 참여 기술자가 변경된 경우에는 대행계약 이행 실적 보고 시 변경 전ㆍ후를 알 수 있도록 구분하여 작성합니다. - 소속회사 및 참여기간: 참여 기술자가 소속된 회사명과 해당 기술자가 대상사업에 참여한 시작일과 종료일을 기재 - 기술자격: 기술자의 교통영향평가기술자 등급과 보유 자격을 기재[예시: 고급ㆍ교통기사, 중급ㆍ석사학위] - 담당업무: 평가책임자, 교통개선대책 수립, 문제점 분석, 교통수요 예측, 교통현황조사, 평가서 검토ㆍ협의 중에서 해당 업무를 기재(구분이 어려울 경우 직접 기재)
유의사항
- 교통영향평가서의 작성에 관한 대행계약이 변경된 경우(계약일자, 계약기간, 계약금액, 참여 기술자)에는 변경보고 대상에 해당합니다. - 기재란이 부족할 경우에는 별지를 사용하시기 바랍니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]