■ 도시교통정비 촉진법 시행규칙[별지 제18호의2서식] <신설 2022. 12. 20.>
교통영향평가 대행실적 증명서 [ ]	발급 신청서
교통영향평가기술자 등록현황 증명서 [ ]
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일시		처리기간	7일
1. 신청인
성명
생년월일		연락처
2. 신청기관(업체)
기관(업체)명		법인 또는 사업자 등록번호
대표자 성명		교통영향평가대행자 등록번호
소재지		전화번호
3. 발급신청내역
발급용도
제출처
수령 구분	□ 직접수령, □ 택배, □ 보통등기, □ 빠른등기	신청부수
「도시교통정비 촉진법」 제51조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의4제2항에 따라 위와 같이 증명서 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
교통영향평가협회의 장 귀하
첨부서류	없음	수수료 국토교통부장관이 고시하는 금액
유의사항
1. 신청인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 해야 하며, 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다. 2. 대리인 신청ㆍ수령하는 경우에는 신청인(수령인)의 실명확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다.
대리인	성명 (서명 또는 인)	생년월일	연락처
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]