■ 도시교통정비 촉진법 시행규칙[별지 제18호의3서식] <신설 2022. 12. 20.>
교통영향평가 대행실적 증명서																			(2쪽 중 제1쪽)
1. 회사개요
교통영향평가 대행자 등록번호														등록일
대행자명														대표자
소 재 지		주사무소												전화번호
		평가부서
2. 발급용도
발급용도
발주사업명												발주자
3. 「도시교통정비 촉진법」 및 같은 법 시행규칙에 따른 행정처분 현황 (공고일로부터 1년 이내)
연월일			제재종류					처분기관		사유 및 기간			용역명
4. 교통영향평가 수행내역 (공고일로부터 5년 이내 준공된 용역)
일련 번호	사업 종류			사업명					사업의 개요
									발주자		사업기간				사업일수			참여형태
	평가 종류			사업의 코드					사업의 규모		총대행금액 (백만원)				실적금액 (백만원)			지분율(%)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡(재활용품))

(2쪽 중 제2쪽)

○ 관리번호:                                   ○ 회사명:

일련

번호

사업 종류

사업명

사업의 개요

발주자

사업기간

사업일수

참여형태

평가 종류

사업의 코드

사업의 규모

총대행금액

(백만원)

실적금액

(백만원)

지분율(%)

「도시교통정비 촉진법 시행규칙」 제13조의4제3항에 따라 귀사의 교통영향평가 대행실적이  위와 같음을 확인합니다.

년        월        일

교통영향평가협회의 장	직인

작성방법

1. 사업종류 및 평가종류:  「도시교통정비 촉진법 시행령」  별표 1에 따라 표시합니다.

2. 사업기간: 여러 차수에 거쳐 사업을 진행한 경우에는 전체 사업기간을 의미합니다.

3. 사업일수: 전체 사업기간 중에서 과업 중지 등의 기간을 제외한 일수를 의미합니다.

4. 용역비: 실적금액에는 재대행 금액을 포함하며, 공동도급받은 경우에는 각자의 분담률에 해당되는 금액을 의미합니다.

5. 참여형태: 단독도급, 공동도급으로 표시하며, 공동도급일 경우 지분율을 표시합니다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]