[별지 제6호서식] <개정 2023. 4. 27.>	(앞쪽)
징제 호	벌과금 등 원표 ( ○○○검찰부)	검찰서기	주임군검사
촉 탁	호
가징제	호
납부의무자	소속		계급/군번
주 거		주민등록번호
등록기준지
연 락 처	자 택	소속기관	휴 대 폰	E-mail
죄 명
재산형등집행할액	종 류		지명 수배	수 배 번 호	-
입 력 일	. . .	확인
재 판 액	원
해 제 일	. . .	확인
1 일 환 산 액	원
통 산 액	재정통산 일 원 법정통산 일 원 계 원	보관 검색	보 관 일	. . .	확인
보 관 번 호	-
유치 집행	일 수
집행할액	원	집 행 일
재판	사 건 번 호		교 도 소 명
법 원 번 호		기 산 일
선 고 법 원		취 소(석 방)지 휘
선 고 일		유 치 종 결 일
확 정 일		집행 촉탁	촉 탁 일
송 달	□ 우편 □ 공시	집 행 관
형 의 시 효			종 료 일
		종 결 내 용
		체납처분	압 류 일
조정일		납부명령		공매의뢰일 및 공매기관
□정식재판청구 □정식재판회복 청구	청 구 일	허가일 (기각일)	종 료 일
. . .	. . .	종 결 내 용
집 행 계 산
처리일	처 리 내 용	처 리 금 액	미집행액	수납공무원	검찰서기	주임군검사
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
집행활동 내용 및 비고
연 월 일	내 용	연 월 일	내 용