[별지 제21호서식] <개정 2023. 4. 27.>
○○○ 검찰부 (전화번호) 년징제 호 년 월 일 년징제 호 수 신: 발 신: 검찰부 군검사 (서명 또는 인) 제 목: 노역장 유치 집행지휘서 아래와 같이 재판을 받고 벌금(과료)을 납부하지 아니하므로 「군사법원법」 제533조 및 「재산형 등에 관한 군검찰 집행사무규칙」 제21조제1항에 따라 노역장 유치를 지휘합니다.
수형자	소 속
	계 급ㆍ군 번
	성 명
	주민등록번호	( 세)
	주 거
죄 명
선 고		년 월 일 법원
형 명 ㆍ 형 기		벌금 원 환형유치 일 과료 1일 원
확 정		년 월 일
유 치 기 산 일		년 월 일
붙 임 : 판결서 등본 1통
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))