[별지 제22호서식]
○○○ 교도소 (전화번호) 분류기호 및 문서번호 년 월 일 수신: 검찰부 발신: 교도소장(서명 또는 인) 제목: 노역장 유치 집행 종료보고서 아래와 같이 노역장 유치의 집행을 마쳤으므로 「재산형 등에 관한 군검찰 집행사무규칙」 제21조제2항에 따라 보고합니다.
수형자	소 속
	계급ㆍ군번
	성 명
	주민등록번호
지휘를 받은 유치일수		일
기산일
종료일			유치일수	일
비고		20 징제 호
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))