[별지 제25호서식]

○○○교도소

(전화번호)

(분류기호 및 문서번호)

수신 ○○○ 검찰부                 발신            교도소장(서명 또는 인)

제목 미집행 수형사실 보고서

노역장 유치 중인 사람에 대하여 아래와 같이 미집행 수형사실을 발견하여 「재산형 등에 관한 군검찰 집행사무규칙」 제21조제2항에 따라 보고합니다.

수형인의 인적사항	소 속	( )	주민등록번호
	계급ㆍ군번		성 명
	주거
	등록기준지
현재 집행 중인 형	선고법원
	선고일	. . .	확정일	. . .
	죄명
	형명 및 형기
	집행기산일	. . .	형기	. . .
			종료일
미집행 수형 사항	선고법원
	선고일	. . .	확정일	. . .
	죄명
	형명 및 형기

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))