[별지 제28호서식] <개정 2023. 4. 27.>
○ ○ ○ 검찰부 징제 호 수 신: 교도소장 발 신 : 검찰부 제 목: 노역장유치지휘 취소서 군검사 (서명 또는 인) 「군사법원법」 제533조 및 「재산형 등에 관한 군검찰 집행사무규칙」 제23조제1항에 따라 아래와 같이 노역장 유치 지휘를 취소하니 반송하여 주시기 바랍니다.
수형자	소 속 계 급ㆍ 군 번 주민등록번호 성 명 주 거	( 세)
죄 명
지 휘 연 월 일
결 정 연 월 일
취 소 사 유		벌금 완납
비 고		징제 호
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))