■ 가축 및 축산물 이력관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2022. 1. 25.>
농장식별번호 발급신청서(소ㆍ돼지)
※ 뒷쪽의 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일				처리기간	5일
신청인	①성명	② 주민등록번호(사업자등록번호 또는 법인등록번호)
③주소(거주지)	④전화번호
⑤ 사육가축의 종류 및 사육방식	[ ] 소	[ ] 자가사육 [ ] 위탁사육 [ ] 자가사육+위탁사육 [ ] 방목지 [ ] 종축장
[ ] 돼지	[ ] 자가사육 [ ] 위탁사육 [ ] 자가사육+위탁사육 [ ] 종돈장 [ ] 기타
⑥ 가축 사육시설	농장 명칭:
사육시설 주소:
관리자 성명: 관리자 주민등록번호: 관리자 주소: (전화번호: 휴대전화번호: )
GPS좌표:
사육개시 연월일: . . .
⑦ 허가등록사항	[ ] 허가 [ ] 등록 [ ] 기타	⑧ 고유번호
⑨ 사육규모	소	돼지
종류	마릿수	종류	세부 명세(마릿수)
소 계		소계	모돈	후보돈	웅돈	자돈	육성돈	비육돈
한 우		일반종
육 우		재래종
젖 소		멧돼지
「가축 및 축산물 이력관리에 관한 법률」 제4조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
	대리 신청인	(서명 또는 인)
	대리 신청인 전화번호
축산물품질평가원장 위탁기관의 장 귀하
신청인 제출서류	축산업 허가신청서 사본(축산업 허가를 받은 경우는 제외합니다) 또는 축산업 등록신청서 사본(축산업 등록을 한 경우는 제외합니다)	수수료 없음
담당 직원 확인사항	축산업 허가증(축산업 허가를 받은 경우만 해당합니다) 또는 축산업 등록증(축산업 등록을 한 경우만 해당합니다)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
개인정보 및 제3자 제공ㆍ활용 동의서
1. 이 신청서에 기재한 신청인의 개인정보 및 위치정보, 사육정보 등을 「개인정보보호법」,「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 및 「위치정보의 보호 및 이용 등에 관한 법률」에 따라 가축이력관리, 축산물수급관리, 축산물안전관리, 가축방역지원 등을 위한 기초자료로 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. 2. 이 신청서에 기재한 신청인의 개인정보 등을 이용하여 「가축 및 축산물 이력관리에 관한 법률」제30조 및 같은 법 시행령 제12조에 따라 가축이력관리, 축산물안전관리, 방역 효율성 등 축산업 및 관련 산업 발전과 소비자의 이익 보호 및 증진 등을 위해 농림축산식품부와 권한의 위임ㆍ위탁된 기관에게 제공 및 활용하는 데 동의합니다. ※ 위 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공ㆍ활용 동의는 농장식별번호 등록이 말소되는 날까지 유효하며(등록정보를 변경하는 경우에도 동일합니다), 농림축산식품부는 등록 말소 후에도 가축이력 정보관리 등을 위하여 위 개인정보를 보유ㆍ이용할 수 있습니다. ※ 위 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제3자 제공ㆍ활용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 「가축 및 축산물 이력관리에 관한 법률」에 따른 가축 사육ㆍ이동, 도축 등 가축이력 정보를 활용하는 가축질병 및 축산 관련 각종 지원 사업에 영향을 줄 수 있습니다. 년 월 일
(개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공ㆍ활용 동의자)					(신청인)	(서명 또는 인)
행정정보 공동이용 동의서
신청인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당직원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 민원인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 년 월 일
(행정정보 공동이용 동의자)					(신청인)	(서명 또는 인)
유 의 사 항
1. ①∼④란은 신청인에 대한 기초정보를 기재하되, 위탁사육인 경우 위탁자의 기초정보도 기재해야 합니다. 2. ⑤란에는 사육가축의 종류 및 신청인이 자가ㆍ위탁사육을 분명히 하고, 종축장 또는 종돈장일 경우에 [ ]에 √표를 합니다. 3. ⑥란에는 신청인이 소유 및 관리하는 가축사육시설에 기초정보를 기재하고 관리자는 농장경영자와 계약 또는 가족관계 등에 의해 실질적으로 농장을 관리하는 자를 말합니다. 4. ⑧란에는 축산업 허가증 또는 축산업 등록증에 기재된 고유번호 5자리를 적습니다. 5. 사육규모는 ⑨란에 소 또는 돼지의 사육마릿수를 기재합니다. 돼지의 경우 항목별 기재내용은 아래와 같습니다. 가. 일반종: 우리나라 고유의 재래종을 제외한 서양종 및 모든 교잡종 * 서양종: 대요크셔(Large Yorkshire), 랜드레이스(Landrace), 두록(Duroc), 햄프셔(Hampshire), 웰시(Welsh), 피어트레인(Pietrain), 스포티드(Spotted), 버크셔(Berkshire) 나. 재래종(Korean native pig): 한국종축개량협회가 정하는 기준에 따른 재래종 고유의 외모기준을 유지하는 돼지이어야 하고, 실격조건에 해당하지 않아야 함 다. 멧돼지: 가축화되어 집에서 사육하는 멧돼지 라. 모돈: 자돈을 생산하고 있는 번식용씨돼지 마릿수 마. 후보돈: 번식에 이용할 목적으로 사육 중인 후보돈 마릿수 바. 웅돈: 번식에 이용할 목적으로 사육 중인 종모돈 마릿수 사. 자돈(2개월 미만), 육성돈(2∼4개월 미만), 비육돈(4∼6개월 이상)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	적정 여부 검토 및 확인			□	농장식별번호 및 발급증 교부
신청인		처 리 기 관 (축산물품질평가원, 소 위탁기관)		처 리 기 관 (축산물품질평가원)				발 급 기 관 (축산물품질평가원)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]