■ 가축 및 축산물 이력관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2022. 1. 25.>
[ ]농장식별번호의 발급 신청사항 [ ]소, 종돈의 출생 [ ]소, 종돈의 폐사 [ ]양도·양수·이동 신고사항 변경신고서 [ ]수입·수출 [ ]가축시장의 거래내역
※ [ ]는 해당란에 √ 표시하며, 바탕색이 어두운 난은 신고인이 적지 않습니다.									(앞쪽)
접수번호		접수일		발급일				처리기간		즉시
신고인	성명(법인명)				주민등록번호(사업자 또는 법인 등록번호)
	농장식별번호						전화번호
	주소 (전화번호)
영업의 종류 및 허가(신고)번호
개체식별번호 또는 이력번호
담당자	성명						전화번호
변경사항
구 분		변경 전					변경 후
변경 사유
「가축 및 축산물 이력관리에 관한 법률」 제4조3항, 제5조제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조제4항, 제6조제5항에 따라 신청사항 또는 신고사항의 변경을 신고합니다.
년 월 일
신고인						(서명 또는 인)
축산물품질평가원장 위탁기관의 장 종돈등록기관의 장 종축등수출입 신고기관의 장 귀하
신청인 제출서류 및 담당직원 확인사항	변경사항을 증명할 수 있는 서류									수수료
										없음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)

(뒤쪽)
개인정보 및 제3자 제공·활용 동의서
1. 이 신청서에 기재한 신청인의 개인정보 및 위치정보, 사육정보 등을 「개인정보보호법」,「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 및 「위치정보의 보호 및 이용 등에 관한 법률」에 따라 가축이력관리, 축산물수급관리, 축산물안전관리, 가축방역지원 등을 위한 기초자료로 수집·이용하는 것에 동의합니다. 2. 이 신청서에 기재한 신청인의 개인정보 등을 이용하여 「가축 및 축산물 이력관리에 관한 법률」제30조 및 같은 법 시행령 제12조에 따라 가축이력관리, 축산물안전관리, 방역 효율성 등 축산업 및 관련 산업 발전과 소비자의 이익 보호 및 증진 등을 위해 농림축산식품부와 권한의 위임·위탁된 기관에게 제공 및 활용하는 데 동의합니다. ※ 위 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공·활용 동의는 농장식별번호 등록이 말소되는 날까지 유효하며(등록정보를 변경하는 경우에도 동일합니다), 농림축산식품부는 등록 말소 후에도 가축이력 정보관리 등을 위하여 위 개인정보를 보유·이용할 수 있습니다. ※ 위 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공·활용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 「가축 및 축산물 이력관리에 관한 법률」에 따른 가축 사육·이동, 도축 등 가축이력 정보를 활용하는 가축질병 및 축산 관련 각종 지원 사업에 영향을 줄 수 있습니다. 년 월 일
(개인정보 수집·이용·제공·활용 동의자)					(신청인)	(서명 또는 인)
행정정보 공동이용 동의서
신청인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당직원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 민원인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 년 월 일
(행정정보 공동이용 동의자)					(신청인)	(서명 또는 인)
유 의 사 항
1. 공통사항 가. 축산농장의 경우 농장식별번호는 반드시 기재합니다. 나. 변경되는 변경 전 등록내용을 왼쪽에 기록하고 변경 후 등록내용을 오른쪽에 기록합니다. 2. 농장식별번호 변경신고 시 가. 행정정보 공동이용을 동의하지 않거나, 해당하는 정보를 확인할 수 없는 경우에는 해당 정보를 확인할 수 있는 서류를 제출해야 합니다. 나. 축산물품질평가원은 변경되는 사항에 따라 행정정보 공동이용을 통하여 해당 정보를 확인하거나 관련 서류를 확인해야 합니다.
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	적정 여부 검토 및 확인			□	결과 반영 및 발급증 교부
신청인		처 리 기 관 (축산물품질평가원, 위탁기관, 종축등록기관, 종축 등 수출입 신고기관)		처 리 기 관 (축산물품질평가원, 위탁기관, 종축등록기관, 종축 등 수출입 신고기관)				처 리 기 관 (축산물품질평가원, 위탁기관, 종축등록기관, 종축 등 수출입 신고기관)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]