■ 가축 및 축산물 이력관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2019. 12. 31.>
종돈	[ ]출생ㆍ수입ㆍ수출 [ ]양도ㆍ양수ㆍ이동 [ ]폐사	신고서
※ 뒤쪽의 신고서 작성 유의사항을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신고인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		발급일		처리기간	즉시
공통 신고사항	농장 경영자 등 정보	① 성명	② 생년월일(사업자 또는 법인 등록번호)
③ 법인 명칭	(가축거래상인 고유번호)
④ 주소 (전화번호: 휴대전화번호: )
가축 사육시설 정보	⑤ 농장식별번호
⑥ 사육 주소
⑦ 사육 개시 연월일
⑧ 관리자 성명	⑨ 관리자 생년월일
⑩ 관리자 주소 (전화번호: 휴대전화번호: )
출생 수입 수출 신고	⑪ 개체식별번호	⑮ 종돈의 종류(1.순종, 2.수입종돈, 3.번식용씨돼지, 4.기타) □ 대요크셔(Large Yorkshire), □ 랜드레이스(Landrace), □ 두 록(Duroc), □ 햄프셔(Hampshire), □ 웰시(Welsh), □ 피어트레인(Pietrain), □ 스포티이드(Spotted), □ 버크셔(Berkshire) □ 재래종
⑫ 1. 혈통ㆍ고등 등록일(등록번호): 2. 번식용씨돼지 혈통 확인일(확인번호):
⑬ 출생(수입ㆍ수출) 연월일 ※ 수입 또는 수출 원산지(국가명)
⑭ 암수 구분	1. 암 ( 두) 2. 수 ( 두)	⑯ 부 개체식별번호
⑰ 모 개체식별번호
양도ㆍ양수 이동(출고ㆍ입고) 신고	⑱ 양도(출고)ㆍ양수(입고) 구분 1. 양도( 두) 2. 양수( 두)	⑲ 개체식별번호
⑳ 양도(출고)ㆍ양수(입고) 연월일 및 장소	농장식별번호(또는 가축거래상인 고유번호)
양도자(출고자)ㆍ양수자(입고자) 성명(상호)	생년월일(사업자 또는 법인 등록번호)
주소 (전화번호: 휴대전화번호: )
폐사 신고	개체식별번호	㉖ 폐사일
㉗ 폐사 원인 1. 법정가축전염병 살처분 2. 일반질병 3. 사고 4. 기타 폐사처리방법 1. 매몰(장소: ) 2. 폐기처리(업체명: ,전화번호: )
「가축 및 축산물 이력관리에 관한 법률」 제5조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
	신고인	(서명 또는 인)
	대리 신고인	(서명 또는 인)
	대리 신고인 전화번호
종돈등록기관의 장 귀하
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

							(뒤쪽)
유의사항
1. 출생ㆍ수입ㆍ수출신고는 ①∼⑰란을 적습니다. ①∼④란에는 농장경영자의 인적사항을 적고, ⑤∼⑩란은 가축사육시설의 정보인 농장식별번호, 관리자의 인적사항 등을 적습니다. ⑫란의 혈통ㆍ고등 등록일(등록번호) 또는 번식용씨돼지 혈통확인일(확인번호) 적으며, ⑭란의 암수구분 및 ⑮란의 종돈 종류는 해당되는 번호에 ○를 표시해야 하며, 종돈의 품종을 아는 경우 √ 를 표시합니다. ⑯∼⑰란은 본인이 알 수 있는 경우에만 적습니다. 2. 양도ㆍ양수ㆍ이동(반입ㆍ반출) 신고는 ①∼⑩란과 ⑱∼란을 적습니다. 또한, ⑱란의 양도(반입)ㆍ양수(반출) 구분은 해당되는 번호에 ○를 표시해야 하며, ㉑란의 농장식별번호(또는 가축거래상인 고유번호)는 양도ㆍ양수ㆍ이동되는 상대 가축사육시설의 농장식별번호(또는 가축거래상인 고유번호)를 기재합니다. 3. 폐사신고는 ①∼⑩란과 란을 적고, ㉗란의 폐사 원인은 해당되는 번호에 ○를 표시하며, 란의 폐사처리방법은 매몰인 경우 장소를 적고, 폐기처리(소각, 재활용)인 경우 업체명과 연락처를 적습니다. 4. 이 신고서는 경영자등이 직접 작성하되 본인이 작성하기 곤란한 경우는 대리인이 작성하고 성명과 연락처를 적습니다. 5. 전화 및 구술의 방법으로 신고를 접수받은 경우에는 신고를 받은 즉시 신고서의 해당란에 그 내용을 적어서 보관해야 하며, 부득이한 경우 신고접수자가 대리 날인할 수 있습니다. 6. 여러 마리의 출생 등 신고를 할 경우 해당 신고 항목을 표시한 별도의 서식으로 작성할 수 있습니다. 7. 그 밖의 작성 참고사항 가. 개체식별번호 - 12자리(농장식별번호 6자리 + 농장별 개체관리번호 6자리) - 기입 예) 100001000001 나. 종돈의 종류 구분 - 대요크셔(Large Yorkshire), 랜드레이스(Landrace), 두록(Duroc), 햄프셔(Hampshire), 웰시(Welsh), 피어트레인(Pietrain), 스포티이드(Spotted), 버크셔(Berkshire), 재래종
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))