■ 가축 및 축산물 이력관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식]
돼지 이력번호 발급신청서
※ 아래 신청서 작성 유의사항을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.								(앞쪽)
접수번호		접수일		발급일			처리기간		즉시
신청인	성명(대표자 또는 명칭)					생년월일(사업자 또는 법인 등록번호)
	주소					연락처
도축 의뢰인	성명(대표자 또는 상호)					생년월일(사업자 또는 법인 등록번호)
	주소					연락처
출하 농장정보	농장명					성명(주민등록번호)
	주민등록번호(사업자 또는 법인 등록번호)					농장식별번호
	주소		GPS좌표			연락처
출하 돼지정보	출하 두수
「가축 및 축산물 이력관리에 관한 법률」 제11조제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
축산물품질평가원장 귀하
유의사항
신청서는 도축 출하시 농장식별번호 또는 도축 의뢰인별 단위로 작성합니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))