■ 가축 및 축산물 이력관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식] <신설 2019. 12. 31.>
닭, 오리 이력번호 발급신청서
※ 아래 신청서 작성 유의사항을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일시		발급일		처리기간	즉시
신청인	성명(대표자 또는 명칭)	생년월일(사업자 또는 법인 등록번호)
주소	연락처
도축 의뢰인	성명(대표자 또는 상호)	생년월일(사업자 또는 법인 등록번호)
주소	연락처
출하 농장 정보	농장명	농장경영자
주민등록번호(사업자 또는 법인 등록번호)	농장식별번호
주소 (GPS좌표: )	연락처
신청 내용	가금의 종류	품종	성별	일령	평균체중	마릿수
「가축 및 축산물 이력관리에 관한 법률」 제11조제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
축산물품질평가원장 귀하
유의사항
신청서는 도축 출하시 농장식별번호 또는 도축 의뢰인별 단위로 작성합니다.
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)