■ 가축 및 축산물 이력관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의3서식] <개정 2022. 1. 25.>
계란 이력번호 발급신청서
※ 아래 신청서 작성 유의사항을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일	발급일	처리기간	즉시
신청인	성명(대표자 또는 명칭)	생년월일(사업자 또는 법인 등록번호)
주소	연락처
선별ㆍ포장 의뢰인	성명(대표자 또는 상호)	생년월일(사업자 또는 법인 등록번호)
주소	인허가번호
인증	연락처(휴대전화)
출하 농장정보	농장명	농장경영자 성명
주민등록번호(사업자 또는 법인 등록번호)	농장식별번호
사육방식	사육과정 중 동물용의약품 등 사용 여부
주소 (GPS좌표: )
인증	연락처
계란 정보	용도	계란 껍데기 표시정보	산란 주령	보관 방법	유통 기한	왕란	특란	대란	중란	소란	계
「가축 및 축산물 이력관리에 관한 법률」 제11조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제14조의3제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
축산물품질평가원장 귀하
유의사항
신청서는 선별포장의뢰 농장 식별번호 또는 선별포장 의뢰인별 단위로 작성합니다.
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)